新农合药品咨询 - 大竹县人民政府

县长信箱

来信主题：	新农合药品咨询
来信类型：	咨询
来信时间：	2020-12-27
来信内容：	买的新农合医保，50岁现在发现有乳腺恶性肿瘤，在异地医院就医，药品中的帕妥珠单抗注射液是没有医保报销政策吗？
回复时间：	2020-12-31
信箱回复：	“网民”朋友：您好！来信收悉。现将有关调查处理情况回复如下：根据《关于基本医疗保险单行支付药品、部分高值药品实行“五定”管理的通知》（达市医保发〔2020〕56号）相关规定，我市对基本医疗保险单行支付药品、部分高值药品实行定认定机构、定治疗机构、定供药机构、定责任医师及实名制管理“五定”管理措施。另根据《单行支付药品适用病种及用药认定标准》中“帕妥珠单抗注射液”限定支付范围：1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗；2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗，且支付不超过12个月。乳腺癌认定标准：1.病理学诊断符合乳腺癌；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.符合下列之一：①局部晚期、炎性或早期乳腺癌（Ⅰ-Ⅲa期）患者的新辅助治疗；②具有高复发风险早期乳腺癌（Ⅰ-Ⅲa期）患者的辅助治疗；4.支付不超过12个月。因此“帕妥珠单抗注射液”为单行支付药品，按照规定到认定机构进行认定、成功备案并在定点医药机构购药或治疗后可纳入居民医疗保险报销。报销程序：患者需提供相关资料（病情诊断证明书、病理学检查、HER2阳性表达、新辅助治疗后须有局部晚期、炎性或早期的影像学检查或病历资料、辅助治疗须具有高复发风险早期病历资料）到大竹县人民医院进行认定，如符合认定条件的将向患者出具《单行支付药品、部分高值药品病种认定表》《达州市医保单行支付药品、部分高值药品使用备案表》《单行支付药品、部分高值药品使用治疗方案申请表》。患者将上述表格交到县医疗保障事务中心医保窗口（人社局底楼）进行备案，从县医疗保障事务中心窗口受理备案资料之日起使用“帕妥珠单抗注射液”治疗的费用，可纳入基本医保报销。报销标准：不计起付线，按60%进行报销，年度限额10万元。单行支付药品原则上在供药（治疗）机构联网结算。单行支付药品的一个治疗年度为一个认定周期，自认定通过之日起开始计算。满一年未重新认定的，将终止享受单行支付药品医保支付待遇。认定后超过6个月未治疗或治疗中断超过6个月需重新认定，方能继续享受医保待遇。因您未预留联系方式，故不能将相关情况予以告知，如有未尽事宜，可拨打电话0818-6010003咨询。（经办人：莫佳丽联系电话：0818-6010003）大竹县医疗保障局