大竹县医疗保障局

关于县十九届人大五次会议第175号建议   办理情况的函（A）

周百春代表：

您在县十九届人大五次会议上提出的《关于完善医保监管相关工作的建议》（第175号建议）收悉。现将办理情况函告如下：

一、关于建立深度沟通讨论机制的建议

您提出的关于“建立深度沟通讨论机制”建议，与我局改革方向精准契合。目前，我局医保工作正从“单向管控”转向“共生共治”，让每一份临床经验都被倾听，让每一项医保政策都沾满“医者温度”和“民生厚度”。一是根据市医保局下发的医保政策调整征求意见稿组织定点医药机构负责人、业务骨干、医保办工作人员参与政策讨论；二是定点医药机构结合临床工作情况，分享医保工作中的经验和做法，提出遇到的问题和建议，我局将收集到的情况及建议及时反馈给上级部门，供政策调整时参考。三是持续努力拓宽沟通渠道，加强跟踪反馈，以实际行动践行深度沟通的理念。

二、关于提升医保局检查人员的专业知识的建议

打造专业过硬、业务精湛的医保检查队伍一直是我们监管工作的努力方向，您提出的“提升医保局检查人员的专业知识”这一建议，切中了我们当前医保监管队伍建设的关键要点。目前，鉴于我局工作人员数量有限且专业水平存在局限，为提升医保监管检查的专业性和精准性，我们已采取一系列举措。一是从各定点医疗机构中抽选具有丰富临床经验、熟悉医保政策的专业人员组建检查组，充实检查力量，为医保监管检查工作提供坚实人才保障。在开展检查时，依据任务要求和特点，充分发挥专业人员优势，明确职责分工，保障检查有序推进。检查过程中，专业人员能对医疗服务的合理性、合规性作出准确判断，有效提高了检查质量和效率。二是积极组织医保工作人员参与市局组织的业务培训，通过系统学习，不断更新知识体系，提升监管队伍整体能力。在今后的工作中，我们将不断努力，持续优化检查组人员结构，提升医保监管检查工作水平，切实维护医保基金安全。

三、关于构建全程提醒机制与智能辅助系统的建议

当前医保监管工作面临日益复杂、任务愈发繁重的严峻形势，借助现代信息技术构建全程提醒机制与智能辅助系统尤为重要。您提出的“构建全程提醒机制与智能辅助系统”建议，与我们当前全力推进医保监管智能化、精细化，以科技赋能提升监管效能的工作方向一致。我局为提升医保监管效能，一是充分利用“四合一”监管平台，对患者从入院到出院实施全程实时监控，严格把关，确保“真病人”“真住院”“真治疗”，有效遏制虚假就医等违规行为。二是借助医保大数据分析，精准筛查疑点数据线索，并及时开展现场核实，让违规行为无所遁形。三是积极推进智能审核工作加人工复核方式进行审核。四是组织召开定点医疗机构自查自纠工作会，印发《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》，为医疗机构开展自查自纠提供明确指引，帮助其及时发现并纠正医疗过程中的违规行为。在后续工作中，我们将持续加强大数据分析技术应用，完善智能审核机制，提升全程监控的精准度和及时性。

四、关于优化报账支付管理模式的建议

优化报账支付管理是医保改革的“关键小事”，更是关乎民生的“心头大事”。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局2号令）规定：1、定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用的权利；2、定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料；3、申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：（1）主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员；（2）100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员等。因此，您提出“医疗机构不再设置医保报账支付部门，改由医保部门设立专门的下派报账支付机构”与政策不一致。目前，四川省医疗保障信息平台已接入全国统一的医保信息平台，实现了基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助“一单制”结算。医疗机构设置医保报账窗口极大地方便了参保群众出院及时结算，彻底改变了医保报账垫资、跑路的压力。

最后，感谢你对大竹县医疗保障工作的关心和支持！

           大竹县医疗保障局

                         2025年6月27日