大竹县医疗保障局

关于县十九届人大五次会议第84号建议

办理情况的函（A）

邱大武代表：

您在县十九届人大五次会议上提出的《关于推进医保工作的建议》（第84号建议）收悉。现将办理情况函告如下：

一、关于完善医保定点药店管理机制的建议 

医保定点药店是医保服务的重要载体，其规范管理直接关系到参保群众的切身利益和医保基金安全。目前，我局正以“优化服务、强化监管、保障安全”为目标，推动定点药店管理机制向科学化、精细化、智能化方向发展。一是建立动态调整机制，建立“年度考核 动态评估”管理体系，严格执行准入退出标准。截至2024年底，药店诊所退出医保定点91家；2025年续签定点医保协议207家。二是强化智能监管，运用大数据监控进销存数据，定期开展全覆盖检查，重点查处超范围刷卡、串换药品等违规行为。对多次违规的药店采取约谈整改、暂停结算、解除协议等阶梯式处理措施。三是优化服务供给，全面推广医保电子凭证应用，实现“扫码购药”“刷脸结算”简化参保人购药流程；扩大异地就医直接结算覆盖范围，解决异地参保人购药报销难题。

二、关于加强信息化建设的建议

目前，四川省医疗保障信息平台已接入全国统一的医保信息平台，集成医保业务基础、智能监管、宏观决策大数据等业务子系统，有效地提高了医保标准化、智能化和信息化水平，实现基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助“一单制”结算。信息系统的优化升级彻底改变了患者多窗口、多平台结算的情况，减轻了患者跑路和垫资的压力。下一步，我局将严格按照《国家医疗保障局数据安全管理办法》要求，进一步做好医保数据分级分类管理和应用安全管理。

三、关于强化政策宣传与培训的建议

医保政策的有效宣传与培训是提升群众参保意识、保障基金安全、优化服务质量的重要基础。我局以“医保政策进万家”为目标，通过健全宣传队伍、创新宣传方式、强化服务能力等措施，推动医保政策“看得见、听得懂、用得上”。一是健全宣传队伍，构建多元共宣格局。组建县医保局、税务局及相关部门联合宣传小组，开展医保政策“六进”活动20余场次。组建乡镇（街道）、村（社区）医保政策宣传小组，开展辖区内的医保政策宣传活动，覆盖群众50余万人。二是创新宣传方式，扩大政策覆盖范围。通过线上宣传与线下宣传同频，线上手机端微信、QQ、微信公众号，线下入户讲解、院坝会、宣传展板等方式广泛宣传医保政策。三是优化培训体系，提升政策执行能力。建立“县乡村”三级培训体系，2024年组织乡镇（街道）便民服务中心、定点医药机构等业务培训9期，参训人员1000余人次，提升了医保服务能力，推动医保工作规范化、便民化，提高了参保群众满意度。

四、关于优化监督管理的建议

    在优化监督管理方面，我局将持续完善智能监控系统，引入大数据分析技术，精准识别欺诈骗保等违规行为，织密织牢医保基金监管防护网。一是督促医保中心加强日常监管，配合国家、省、市医保局及明月山医保联盟专项检查，加大对定点医药机构的检查频次和范围，对发现的问题从严处理；二是畅通举报奖励渠道，通过电视台和各定点医药机构LED显示屏公布举报电话，宣传《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》。

五、关于推动医保支付方式改革的建议

医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革的核心内容，旨在提高基金使用效率、引导医疗资源合理配置、减轻群众就医负担。目前，达州市以DRG（基本诊断相关分组）付费改革为主，构建“多元复合式”支付体系，并强化与医疗服务价格调整、基金监管等协同联动。一是动态优化分组，建立“特病单议”机制，保障特殊病例合理支付，推动医疗机构控费提质。二是强化基金监管与智能审核，保障改革实效。依托四川省医保信息平台，强化诊疗数据监测和基金使用效能评估。三是扩大改革覆盖范围，联动推进临床路径规范化和医保结算便捷化，着力破解过度医疗难题，实现患者负担减轻、基金运行高效、医疗质量提升的多重目标。

最后，再次感谢你们对医疗保障工作的大力支持！

             大竹县医疗保障局

                             2025年6月12日