竹府办〔2017〕87号
各乡镇人民政府、街道办事处，县级各部门：
为着力推进基本医疗卫生制度建设，巩固完善我县分级诊疗制度建设，促进医疗资源合理有效利用，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《国家卫生计生委 国家中医药管理局关于推进分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医发〔2016〕45号）、《四川省人民政府办公厅关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》（川办发〔2016〕45号）、《达州市人民政府办公室关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》（达市府办〔2017〕26号）精神，结合我县实际，制定本实施意见。
一、主要目标
到2017年底，全县分级诊疗政策体系逐步完善，医疗资源结构和布局进一步优化，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有效下沉。推进居民健康卡建设与应用，推进医疗联合体建设，基本建立起以医疗联合体为基础的双向转诊服务体系和以签约服务为基础的基层首诊服务体系，城乡居民就医秩序明显改善，县级医院收治常见病、多发病、慢性病的比例适度降低，基层医疗卫生机构的服务水平、服务效率和服务量占比大幅提升，医疗保险制度的杠杆作用显著。
到2020年底，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的新型分级诊疗格局基本形成，基本建立符合我县实际的分级诊疗制度。
二、强化分级诊疗制度建设
坚持以病人为中心、群众自愿就医、医保政策引导、统筹城乡、创新体制机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，强化医保、医药和医疗“三医联动”，形成“小病在基层，大病到医院，康复回基层，管理在家庭”的就医秩序，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度。
（一）引导基层首诊。在完善补偿机制的基础上，充分发挥价格差异化引导患者首选基层看病。动态评估县域内各级各类医疗机构服务能力，坚持政策引导，逐步规范常见病、多发病、慢性病患者到基层医疗卫生机构首诊。超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。（县卫生计生局、发改局，列在首位的部门为牵头部门，下同）
（二）规范双向转诊。明确不同级别、类别医疗机构的功能定位，健全双向转诊管理制度，建立医疗机构间双向转诊协议关系和双向转诊信息系统。县、乡两级医疗机构要成立相应组织负责双向转诊管理工作，建立基层医疗卫生机构预约县级医院门诊号源和疑难重症患者转诊快速入院绿色通道，优先预约、优先收治基层转诊患者，探索利益分配机制，着力解决县级医院向下转诊困难的问题，及时将诊断明确、病情稳定、符合条件的患者向下转诊，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构间的有序转诊。（县卫生计生局）
（三）落实急慢分治。落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能。发挥医保对就医行为的引导作用，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，探索按病种打包、上下联动的办法，以县级医院为龙头，按照尊重历史、就近方便、双方自愿的原则，与基层医疗机构建立分工协作机制。大力推进家庭医生签约服务，家庭医生为签约居民提供约定的基本医疗服务和基本公共卫生服务，并承担疾病分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使家庭医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。依托信息化技术，在基层医疗卫生机构内大力推进以高血压、糖尿病等为主的慢性疾病管理工作，创新管理方法，为患者提供科学、适宜、连续性的全方位健康管理服务。（县卫生计生局）
（四）加强上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，形成相对稳定、紧密衔接的双向转诊渠道，建立分级诊疗网络体系，发展纵向医疗联合体，以技术、人员、设备、管理、信息化建设等方面的业务整合为切入点，县级医疗单位要在医联体成员单位内设立延伸门诊（病房），推动医疗资源合理配置和纵向流动。（县卫生计生局）
三、完善分级诊疗服务体系
（一）明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗服务，急危重症患者救治和疑难复杂疾病向上转诊服务，接受基层医疗机构转诊，临床手术项目以二、三级手术为主，适度开展外转率高的四级手术，并通过对口支援、远程医疗、医师多点执业等方式，促进优质医疗资源下沉。县中医院要发挥中医药诊疗服务优势。县妇幼保健计划生育服务中心要发挥在妇女儿童疾病诊治、妇幼保健指导、计划生育技术服务方面的优势，努力做好全县妇女儿童保健指导工作。基层医疗卫生机构发挥首诊平台作用，开展常见病、多发病诊疗服务，提供初步急救服务，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务，同时承担预防、保健、健康教育、计划生育、健康管理等基本公共卫生服务。（县卫生计生局、人社局）
（二）加强基层卫生人才队伍建设。通过在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、全科医生规范化培养等工作，提升基层在岗医师学历层次、服务能力。加强和规范全科医生培养，建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、职称晋升、教育培训等方面向全科医生倾斜。推进“乡村一体化”管理制度改革试点，进一步加强基层卫生队伍建设。强化城乡医院对口支援工作，探索医师区域注册，形成有利于上级医疗机构医生到下级医疗机构（含民营医院）多点执业的政策环境，促进管理、技术、人才向基层下沉。（县卫生计生局、人社局）
（三）提高基层医疗卫生服务能力。合理规划布局基层医疗卫生机构，加强标准化建设。通过组建医疗联合体、对口支援、远程医疗、医师多点执业等方式，鼓励医师到基层医疗机构多点执业，或签订协议定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。加强和规范远程医疗服务体系建设，明确医师每周工作日，探索建立医师多点执业相关方面利益分配机制。落实基层医疗卫生机构使用35%—40%医保目录内非基本药物的政策，满足患者需求。强化乡镇中心卫生院基本医疗服务功能，重点提升急诊抢救、二级以下常规手术、妇产科、儿科、康复科等医疗服务能力，力争2017年底全县所有中心卫生院设置内、外、妇、儿、中医、康复等科室并开展相关业务，2020年全县所有卫生院设置以上科室并开展相关业务。大力推进社会办医，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。持续推进中医药基层服务能力建设，强化中医药“百千乡村示范工程”，进一步提升中医服务内涵，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。优化绩效分配方案，激励基层医务人员积极性。（县卫生计生局、发改局、人社局、财政局、各乡镇人民政府）
（四）全面提升县级公立医院综合能力。加强县级公立医院（包含县中医院、妇幼保健计划生育服务中心）临床专科建设，重点加强县域内发病率排名前十位的疾病临床专科建设，到2020年县人民医院、中医院至少建成5个省、市级重点专科。县中医院重点加强中医特色专科和临床薄弱专科建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。县妇幼保健计划生育服务中心要加强妇保、儿保和产儿科建设，充分发挥保健与临床相结合的优势，提升妇幼保健计划生育服务能力。通过上述措施，县域内就诊率达到90%以上，基本实现大病不出县。（县卫生计生局、财政局）
（五）推进区域医疗资源整合。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放，探索“基层检查、上级诊断”服务模式。建立健全县域影像、心电、病理、医学检验等集中诊断中心以及消毒供应、血液净化等集中服务单元，整合区域医疗资源，实现资源共享、结果互认。进一步强化医疗安全意识，加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。（县卫生计生局、发改局、人社局）
（六）合理控制县级医院诊疗量。县级医院要合理控制诊疗总量、优化门诊服务、提高住院患者服务质量、增加医务人员数量、完善县域医疗中心建设、加强和规范双向转诊。要合理控制医师日均诊疗量，保证患者合理诊疗时间和诊疗质量，积极推动门诊收治患者病种结构变化和提高二三级手术开展率，推进县级医院多收急危重症病例，主动将平稳期的康复患者下转至签订双向转诊协议的下级医疗机构接受后续康复治疗。（县卫生计生局）
（七）加快推进医疗卫生信息化建设。加快建立覆盖全县各级医疗机构的人口健康信息平台，完成人口信息、电子健康档案、电子病历三大数据库建设，实现公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、综合管理五大业务应用系统的互联互通和业务协同。依托人口健康信息平台，建立区域性转诊信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗卫生机构间的信息互联共享。按照国家关于居民健康卡建设标准，积极推进“互联网+健康服务”，创新医疗服务模式，鼓励社会资本参与，开展远程会诊、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训、远程合理用药指导，规范运行行为，提高医疗服务效率。充分利用信息化手段加强对基层医务人员远程培训、指导，提高基层医疗业务水平和服务能力。（县卫生计生局、经信局、财政局）
四、建立健全分级诊疗保障机制
（一）完善医疗资源合理配置机制。按照不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位。适度控制公立医院数量和规模，发挥县级医院在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。（县卫生计生局、人社局、财政局）
（二）推进医保支付制度改革。按照分级诊疗工作要求，调整完善医疗保险付费总额控制相关政策，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索按疾病诊断分组（DRGs）付费、急诊服务、远程医疗服务等方面的付费方式和费用价格改革，在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，进一步拉大不同等级医疗机构起付线差距，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，只补统筹基金起付标准差额。由高级别定点医疗机构转往符合条件的基层医疗机构，不再另计统筹基金起付标准，并可根据基本医保基金情况提高5%—10%的报销比例。对没有按照转诊程序就医的普通病、常见病参保（合）患者应显著降低医保支付比例，引导患者向基层医疗卫生机构有序流动。将符合条件的基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围，扩大患者就医选择面，方便患者就近诊疗。（县卫生计生局、人社局、发改局）
（三）健全医疗服务价格形成机制。在完善补偿机制的基础上，对医疗服务价格进行结构性调整，探索建立差别化价格政策，进一步拉开不同等级机构间的价格梯度，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调控情况，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。理顺医疗服务比价关系，建立医疗服务价格动态调整机制。（县卫生计生局、人社局、发改局）
（四）建立基层签约服务制度。推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由全科医生（临床医生）、护士、乡村医生（社区医生）组成。鼓励二级以上医院医师加入基层签约服务团队，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病患者、结核病等慢性传染性疾病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人和建档立卡贫困户等为重点人群，逐步扩展到普通人群。根据服务半径和服务人口，合理划分签约医生团队责任区域，合理确定签约服务家庭户数，实行网格化管理。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。签约医生团队负责提供约定的基本医疗、基本公共卫生服务和个性化健康管理服务。全科医生（临床医生）负责签约对象的首诊，乡村医生（社区医生）负责对分级诊疗及医保报销相关政策的宣传。规范签约服务补助政策，合理分配签约服务费用，签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决，具体标准结合实际确定。完善签约服务激励约束机制，结合实际确定签约服务费对基层医疗机构、全科医生（护士）、乡村医生的分配比例，调动医务人员工作积极性。落实签约医生团队负责人首诊制度，未经签约服务团队医生转诊的，扣减乡村医生（社区医生）签约服务费，不符合转诊要求进行转诊的扣减基层医疗机构的签约服务费。（县卫生计生局、人社局、发改局、财政局）
（五）建立急慢分治管理机制。加快推进全县院前急诊急救集中整治工作，规划组建120指挥分中心，并与市120指挥平台对接。强化各乡镇院前急救站建设，完善乡镇院前急救网络，完成120网络医院的扩容升级，健全城市院前急救网络。全面提升各级医疗机构急诊急救能力，健全急诊患者预约转诊机制，优化急诊患者就医流程，确保急诊患者就急、就近、就优治疗。以高血压、糖尿病等为突破口，以信息化技术为手段，进一步健全慢性病患者日常管理制度。县级医院要充分发挥技术优势，为慢性病患者提供精准诊断和适宜于基层长期维持治疗的诊疗方案，畅通与基层医疗机构的双向转诊渠道，探索建立医联体内慢病药品代采制度，指导基层加强慢性病患者的管理和治疗。通过对慢性病的分级管理，实现县级医院高血压、糖尿病等慢性病复诊和长期就医患者大幅下降，高血压、糖尿病等慢性病患者在基层得到及时、便捷有效、安全的诊疗服务。（县卫生计生局、人社局）
（六）构建医疗卫生机构分工协作机制。强化医疗联合体建设，提高基层医疗机构服务能力。全县各医疗机构要按照县乡村“三级联动”，县级医疗机构、中心卫生院、乡镇卫生院、村卫生室“四级互促”的指导思想，创新对口支援和签约服务形式。县人民医院、县中医院至少分别与5所中心卫生院签订《大竹县医疗机构医疗联合体建设协议》，县妇幼保健计划生育服务中心至少与2所中心卫生院签订《大竹县医疗机构医疗联合体建设协议》，各中心卫生院至少与辖区内1—2所乡镇卫生院建立对口支援协作关系，一般乡镇卫生院至少与辖区内1—2所村卫生室建立对口支援协作关系，并在医联体建设内容上创新，实行“三通”，即：人员互通，通过下派、进修、培训等多种形式，促进医疗联合体内各类人员合理流动；资源互通，共享检查、检验设备，推进同级医疗机构检查结果互认，充分利用医疗联合体内优质医疗资源；医疗互通，借助信息化手段，开展预约挂号、预约住院、远程会诊等医疗服务，实现人才、信息、技术、设备、利益“五元共享”和现有医疗卫生资源最大化利用。制定医联体内双向转诊细则，开辟急危重症患者上转救治绿色通道，鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗，并通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导县级医院向下逐步转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务。同时，积极探索建立双向转诊利益分配机制，确保转诊顺畅。向下转诊患者，转诊医院应提供延续性医疗服务，向上转诊患者，转诊医院应提供前期治疗文书，双方可以协议确定收入分配机制。2020年所有基层医疗机构均要参与由上级医院牵头组建的医疗联合体。（县卫生计生局、人社局）
五、加强分级诊疗组织领导
（一）强化组织领导。全县各级各部门要充分认识分级诊疗工作的重要性、艰巨性和复杂性，强化责任感和使命感，切实加强组织领导，明确目标任务和时间进度，按照有关工作要求，按时、保质完成工作任务。
（二）强化部门联动。各相关部门要紧紧围绕分级诊疗制度建设，认真履职尽责，密切配合，共同推进分级诊疗工作深入开展。卫生计生行政部门要加强对医疗卫生机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，加强基层医疗机构能力建设，明确双向转诊制度，优化转诊流程，认真落实常见疾病入、出院和双向转诊标准。发展改革部门要完善医药价格政策，落实分级定价措施，建立医疗服务价格动态调整体制机制。人力资源社会保障部门和卫生计生部门要加强监管，完善医保支付政策，推进医保支付方式改革，完善绩效工资分配机制。财政部门要落实财政补助政策，加大对县级及以下医疗卫生机构的经费投入。其他有关部门要按照职责分工，及时出台配套政策，抓好贯彻落实。
（三）强化宣传引导。卫生计生行政部门要加强宣传教育，开展针对行政管理人员和医务人员的相关培训，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进事业发展的必然要求，增强主动性，提高积极性。充分发挥媒体作用，加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，争取社会各界和广大人民群众对分级诊疗制度的认可与支持。广泛宣传疾病防治知识，促进患者树立科学就医理念，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。
（四）强化督查考核。将分级诊疗工作作为医疗卫生体制改革的重要内容，加大督查考核力度。卫生计生行政部门要牵头完善考核评价机制，建立重点工作跟踪和督导制度，对试点工作任务设置年度量化指标，强化政策指导，定期对试点工作开展情况进行督导检查。认真组织开展基线调查，为今后开展试点评估工作提供基线数据。建立分级诊疗试点工作数据信息定期报送制度，加强对试点情况的监测，收集有关数据，利用信息化手段开展数据分析工作。及时掌握试点工作进展情况，总结推广有益经验。
大竹县人民政府办公室
2017年8月1日
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