大竹县医疗保障局行政执法事项目录清单
序号 | 事项名称 | 事项类型 | 执法依据 | 责任主体 | 实施主体 | 备注 |
1 | 对医疗保障机构通过伪造、变更、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行政处罚 | 行政处罚 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 | 大竹县医疗保障局 | 大竹县医疗保障局（基金监管股） |
|
2 | 对定点医疗机构分解住院、挂床住院等造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚 | 行政处罚 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （1）分解住院、挂床住院；（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（7）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 | 大竹县医疗保障局 | 大竹县医疗保障局（基金监管股） |
|
3 | 对定点医疗机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等的行政处罚 | 行政处罚 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （1）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（2）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（3）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（4）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（5）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（6）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（7）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 | 大竹县医疗保障局 | 大竹县医疗保障局（基金监管股） |
|
4 | 对定点医疗机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医疗保障基金支出的行为的行政处罚 | 行政处罚 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： （1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（3）虚构医药服务项目；（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。 | 大竹县医疗保障局 | 大竹县医疗保障局（基金监管股） |
|
5 | 对个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等违法使用医保基金行为的行政处罚 | 行政处罚 | 医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（2）重复享受医疗保障待遇；（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 | 大竹县医疗保障局 | 大竹县医疗保障局（基金监管股） |
|
6 | 对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的行政处罚 | 行政处罚 | 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第六十二条 国家建立健全药品价格监测体系，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处价格垄断、价格欺诈、不正当竞争等违法行为，维护药品价格秩序。 第一百零三条 违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。 | 大竹县医疗保障局 | 大竹县医疗保障局（医药服务管理股） |
|
7 | 对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督检查 | 行政检查 | 《中华人民共和国社会保险法》第七十七条: “ 社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。”第七十九条规定: 社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施: ①查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存; ②询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料; ③对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施： （1）进入现场检查;（2）询问有关人员;（3）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明;（4）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;（5）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;（6）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;（7）法律、法规规定的其他措施。 | 大竹县医疗保障局 | 大竹县医疗保障局（基金监管股） |
|
8 | 对医疗救助的监督检查 | 行政检查 | 1.《社会救助暂行办法》第五十九条：县级以上人民政府社会救助管理部门和乡镇人民政府、街道办事处在履行社会救助职责过程中，可以查阅、记录、复制与社会救助事项有关的资料，询问与社会救助事项有关的单位、个人，要求其对相关情况作出说明，提供相关证明材料。有关单位、个人应当如实提供。第六十四条：县级以上人民政府财政部门、审计机关依法对社会救助资金、物资的筹集、分配、管理和使用实施监督。第六十七条：违反本办法规定，截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资的，由有关部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。 监督检查有权采取以下措施： ①查阅、记录、复制与医疗救助事项有关的资料。 ②询问与医疗救助事项有关的单位、个人，要求其对相关情况作出说明，提供相关证明材料。有关单位、个人应当如实提供。 ③对违反本办法规定，截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资的，由有关部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 ④对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。 2.《关于实施农村医疗救助的意见》第四项（三）规定：县级人民政府民政部门对乡镇上报的有关材料进行复审核实，并及时签署审批意见。对符合医疗救助条件的家庭核准其享受医疗救助金额，对不符合享受医疗救助条件的，应当书面通知申请人，并说明理由。实施监督检查，有权采取下列措施： ①查阅、记录、复制救助相关资料。 ②审核救助对象、救助条件是否符合救助标准。 | 大竹县医疗保障局 | 大竹县医疗保障局（待遇保障股） |
|
9 | 药品、医用耗材价格进行监测和成本调查 | 行政检查 | 《医疗保障行政执法事项指导目录》要求对药品、医用耗材价格进行监测和成本调查。 | 大竹县医疗保障局 | 大竹县医疗保障局（医药服务管理股） |
|
10 | 对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查 | 行政检查 | 《中华人民共和国药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。 | 大竹县医疗保障局 | 大竹县医疗保障局（医药服务管理股） |
|
11 | 对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查 | 行政检查 | 《医疗保障行政执法事项指导目录》要求对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查。 | 大竹县医疗保障局 | 大竹县医疗保障局（医药服务管理股） |
|
12 | 对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保障基金资料予以封存 | 行政检查 | 1.《中华人民共和国社会保险法》第七十七条: “ 社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。”第七十九条规定: 社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施: ①查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存; ②询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料; ③对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施： （1）进入现场检查;（2）询问有关人员;（3）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明;（4）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;（5）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;（6）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;（7）法律、法规规定的其他措施。 | 大竹县医疗保障局 | 大竹县医疗保障局（基金监管股） |